Juiz manda plano custear Darolutamida para câncer metastático; ANS não pode negar

A 33ª Vara Cível do Foro Central Cível de São Paulo condenou operadora de plano de saúde ao custeio integral da Darolutamida (NUBEQA), medicamento oncológico indicado para tratamento de câncer de próstata metastático, em paciente com 89 anos. O juiz Douglas Iecco Ravacci considerou abusiva a recusa da cobertura quando fundada exclusivamente em diretrizes técnicas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, diante da existência de prescrição médica específica e registro do fármaco na Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

Contexto

O conflito entre operadoras de plano de saúde e beneficiários sobre cobertura de medicamentos segue como uma das maiores fontes de litígio no segmento de saúde suplementar. As operadoras frequentemente invocam as Diretrizes de Utilização Técnica publicadas pela ANS como fundamento para negar cobertura, alegando que o medicamento não se enquadra no protocolo administrativo de cobertura obrigatória. Por outro lado, beneficiários — e sucessivamente os tribunais — argumentam que tais diretrizes não podem sobrepor-se à autonomia médica e ao direito fundamental à saúde consagrado na Constituição Federal.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que a mera ausência de enquadramento em diretriz da ANS não justifica, por si só, a negativa de cobertura quando há indicação médica concreta e o medicamento possui registro na Anvisa. A decisão aqui analisada segue essa linha, acrescentando elemento de urgência pela idade avançada e gravidade oncológica do beneficiário.

O que foi decidido

O magistrado deferiu tutela de urgência obrigando a operadora a fornecer e custear integralmente a Darolutamida associada aos medicamentos de castração parenteral prescritos, bem como todos os insumos e medicações correlatas necessárias ao tratamento. O prazo para cumprimento foi fixado em cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 1 mil (limitada inicialmente a R$ 30 mil).

A fundamentação central repousa na seguinte premissa jurídica: quando existe prescrição médica específica e o medicamento detém registro na Anvisa (que atesta eficácia e segurança), a recusa baseada unicamente em diretriz administrativa da ANS configura prática abusiva, nos termos do artigo 51, inciso IV, da Lei 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor). O juiz considerou ainda a gravidade do quadro clínico — neoplasia metastática, a forma mais avançada de câncer de próstata — e a idade do beneficiário como fatores que potencializam o risco de agravamento com a demora, justificando a antecipação de efeitos da tutela.

Base normativa e precedentes

• Art. 6.º, caput, CF/88 — Direito à saúde como direito social fundamental, corroborado pelo direito à vida (art. 5.º).
• Art. 51, inciso IV, Lei 8.078/1990 (CDC) — Considera nula de pleno direito cláusula que não assegure às partes consentimento efetivo sobre obrações que restrinjam direito fundamental; negativa infundada de cobertura se enquadra nessa vedação.
• Diretrizes de Utilização Técnica da ANS — Instrumentos administrativos de orientação, não de bloqueio absoluto; devem ser compatibilizadas com prescrição médica concreta.
• Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça — Consolidada no sentido de que operadora não pode negar cobertura de medicamento com registro na Anvisa quando há indicação médica expressa, ainda que ausente das diretrizes da ANS (REsp 1.657.156/RJ, entre outros precedentes).
• Resolução Normativa 233/2011 da ANS — Disciplina cobertura obrigatória; não impede cobertura voluntária além dos protocolos.

Impacto prático

Para beneficiários e seus advogados: a decisão reforça a possibilidade de obter tutela de urgência em ações contra recusas de cobertura oncológica, desde que comprovada a prescrição médica e o registro do fármaco na Anvisa. Dispensas materiais de apresentação de laudo da operadora ou parecer de médico por ela indicado quando o paciente já possui diagnóstico estabelecido.

Para operadoras de plano de saúde: a sentença sinaliza que a invocação isolada de diretriz da ANS não é defesa bastante. Será necessário demonstrar, caso a caso, que a recusa se funda em questão médico-científica legítima (por exemplo, contraindicação, interação medicamentosa, ineficácia comprovada) e não apenas em critério administrativo.

Para a ANS: reafirma-se a função orientadora, não impeditiva, de suas diretrizes, especialmente em oncologia, setor de maior complexidade clínica e vulnerabilidade do beneficiário.

O que observar

Recursos cabíveis: A operadora poderá interpor agravo de instrumento contra a concessão da tutela de urgência, ou aguardar o julgamento do mérito. Se a decisão for mantida em segunda instância, caberá recurso especial ao STJ (que possui jurisprudência pacífica no tema).

Regulamentação e tendência: Há movimentos no setor de saúde suplementar para revisão das diretrizes da ANS, incluindo oncologia, de modo a incorporar fármacos mais recentes. A decisão pode acelerar tal revisão ou, ao contrário, impulsionar operadoras a questionarem a constitucionalidade de obrigações de cobertura não previstas em contrato.

Risco para profissionais: Advogados de operadoras devem aprimorar argumentações que extrapolem a mera invocação de direitrizes, documentando razões clínicas legítimas de recusa. Advogados de beneficiários devem garantir que a prescrição médica esteja adequadamente certificada e que o medicamento conste do registro ativo na Anvisa.

Prazos: A fixação de cinco dias é extremamente curta e compatível com a urgência oncológica. Descumprimento gera multa diária, transformando a obrigação de fazer em obrigação de pagar, o que acelera a execução.